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疾病保险怎么要快死了才赔?

2017-05-22
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【导读】

  这个问题由来已久,也渐渐成了大众普遍的认识,但从专业角度来看,这种说法不客观,也不正确,有些值得解释的地方:

  1、疾病定义从随意到规范:

  在2007年以前,重大疾病保险的病种定义都是保险公司自行设定,比如同样是保障“恶性肿瘤”,不同保险公司的理赔条件是不同的,理赔时也产生了很多纠纷,有的公司会定的严重一些,看起来确实快死了才能赔付,阻碍了市场健康发展。

  为了解决和规范这一现象,2007年8月1日,由中国保险行业协会与中国医师协会联合制定的我国首部《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,明确要求保险行业使用统一的重疾定义,规定了25类中国人最为高发的重大疾病,疾病定义都要一致,也就是理赔的标准不能有差异,因此大大减少了理赔纠纷,也改善了把疾病自行定义严重的现象,统一理赔标准功不可没,并让理赔也合理了很多。

  补充信息:

  必保疾病包括6种:恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)

  可选疾病包括19种:多个肢体缺失、急性或亚急性重症肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝功能衰竭失代偿期、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪、双目失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病、严重脑损伤、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压、严重运动神经元病、语言能力丧失、重型再生障碍性贫血、主动脉手术。

  以上25种疾病的疾病定义必须按照官方标准,如果再增加这25种疾病之外的病种,可以自行定义。

  2、轻症的保障加强了重疾险的保障范围:

  一般重大疾病保险都不是保障所有的病,比如保障50种重疾、60种重疾等等,那么我们买完了重大疾病保险,患的疾病不在这几十种疾病当中怎么办?或者患病没有严重到重疾的标准怎么办?

  (1)选择有轻症保障的产品,如原位癌:

  原位癌属于重大疾病的责任免除:

  重大疾病的第一类是恶性肿瘤,保险条款如下:

  1.恶性肿瘤

  指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。

  下列疾病不在保障范围内:

  (1)原位癌;

  (2)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病;

  (3)相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病;

  (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

  (5)TNM 分期为 T T1 1N N0 0M M0 期或更轻分期的前列腺癌

  (6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

  而含有轻症的产品基本都会有原位癌的保障,保险条款如下:

  1. 非危及生命的(极早期的)恶性病变 :指被保险人生前经组织病理学检查被明确诊断为下列恶性病变,并且接受了相应的治疗

  (1)原位癌*

  (2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

  (3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

  (4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);

  (5)TNM分期为T1N0M0

  *原位癌 :指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周围正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。被保险人必须己经接受了针对原位癌病灶的积极治疗。

  轻症保障的增加,也大大提高了保障程度,理赔也容易了许多。

  (2)如果患病较轻,轻症范围也不保障,怎么办:

  补充医疗保险,有条件的可以直接购买中、高端医疗保险。

  医疗保险的特点:

  1、报销型

  2、没有疾病限制,只要住院(门诊)就可以提供医疗费用报销

  3、合理且必要的费用都会予以报销(中、高端医疗)

  总结一下:重疾的理赔日益规范、合理,轻症的增加扩大了理赔范围,让理赔的疾病不用严重到危急生命,当然仅凭重疾险一种产品,肯定保障范围有限,需要附加医疗险等,做一个全面的保障计划是很有必要的,让生活更加安心,理赔更加顺畅。

  大部分客户购买保险,主要为了保障疾病,希望生病可以得到赔偿,那么我们该怎么设计保险方案?买重大疾病保险还是医疗险?

  这是一个看似简单,其实很专业的问题:

  笔者的建议是:健康保障规划要以重疾险作为基础,医疗险搭配组合。

  疾病保险:以疾病的发生为理赔条件的产品,通常为给付型,即确诊即赔钱。

  医疗保险:以医疗费用产生为理赔条件的产品,通常为补偿型,也就是我们常说的报销型。

  重大疾病保险的作用更重要的是收入损失的补偿,而治疗期间的医疗费并不是重疾险解决的主要问题,而应利用医疗险来补充医疗费用的报销。

  因为一个人一旦身患重疾,他就不能继续工作,甚至痊愈后也不敢再继续承受高压工作,而是选择轻松的工作,甚至不工作。

  以肿瘤为例:医学上统计治愈率,一般会使用“五年生存率”这个指标——指肿瘤经过各种综合治疗后,存活五年以上的比例。

  注:肿瘤经过治疗后,有一部分可能出现转移和复发,其中的一部分人可能因肿瘤进入晚期而去世。转移和复发大多发生在根治术后3年之内,约占80%,少部分发生在根治后5年之内,约占10%,因此,肿瘤根治手术后如果5年内不复发,再次复发的概率就很小了,故常用“五年生存率”表示各种癌症的疗效。

  因此患病后的5年内患者一定不惜一切代价巩固治疗,百分百地配合医生定期检查,防止复发,即使有转移和复发也能及早治疗。

  那么问题来了,这5年内的花销谁来承担?中断的收入谁来补充?

  重大疾病保险就是解决这方面问题的,它是给付型产品,即提前设定保额,确诊后直接赔付,保额一般设定为年收入的5倍,以保障治疗及恢复的5年内年收入不受损失。

  而为何要搭配医疗险呢?

  重疾险主要补偿收入的损失,医疗险主要报销治疗期间的费用,如果把重疾险的保额继续提高,除了涵盖5年的收入损失,还囊括医疗费用也是可以的,但这样设计并非最佳,因为有这样一个因素:

  重大疾病保险基本都保障60种以上的疾病,其中有几种疾病确诊是需要时间的,如终末期肾病、瘫痪等,疾病定义如下图:

  因此,在确诊之前的医疗费用,完全可以提前用医疗险报销,而搭配医疗险更为重要的原因是重疾险不是万能的,并非所有的常见疾病都是可以由重疾险理赔的,如上述所说的恶性肿瘤和原位癌的保障,除了疾病列表涵盖的极个别良性肿瘤(良性脑肿瘤和脑垂体瘤外),大部分良性肿瘤都不在保障范围当中,所以需要医疗险补充,如果附加了住院医疗保险,只要住院产生合理的医疗费用,就可以得到相应的理赔。

  特别需要注意的是:短期医疗险并非所有都是100%赔付,都会有某些项目的限额理赔。

  总结:健康保障要重大疾病保险搭配医疗保险才最为安心,而且疾病保障并非都是保死不保病的,关键在于设计和搭配。

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